Richiesta di ricovero

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1
DATI DEL PAZIENTE
Nome
Cognome
Nato a
Provincia di nascita
Nato il
Domicilio
Comune domicilio
Provincia domicilio
Recapito telefonico
ANAMNESI
DiagnosiDiagnosi di natura e sede della lesione, che giustifica il ricovero
0 /
Altezza paziente
Peso paziente
Data inizio patologia
Il paziente necessita di isolamento per malattie contagiose
Obiettivo riabilitativo
Terapia in atto
Reparto
Precedenti ricoveri per riabilitazione
Data precedente ricovero
Ha subito intervento chirurgico
Quale intervento?
Data precedente intervento
Esami strumentali eseguiti: (IMPORTANTE: allegare eventuali referti)
Esami eseguiti
Condizioni generali
Stato della coscienza
Collaborazione
Collaborazione
Alimentazione
Tracheostomia in atto
Lesioni da decubito
Indicare sede e stadio delle lesioni
0 /
Vescica
Alvo
Tossicomania, tossicofilia, alcolismo
Allegare refertiCARICA
CARICA REFERTI MEDICI
DEFICIT MOTORI, NEUROPSICOLOGICI E DEL LINGUAGGIO
Motilità volontaria: arto superiore destro
Motilità volontaria: arto inferiore destro
Motilità volontaria: arto superiore sinistro
Motilità volontaria: arto inferiore sinistro
Mantenimento posizione eretta
Mantenimento posizione seduta
Deambulazione
Controindicazioni al carico
Deficit neuropsicologici e del linguaggio al carico
Disfagia
Deterioramento cognitivo
SINDROME POST-COMATOSA
Il paziente fissa e segue con lo sguardo
Esegue ordini
Muove spontaneamente uno o più arti
È in postura di decorticazione o decerebrazione
Presenta agitazione psico-motoria
Si alimenta per OS
Presenta ipertermie e/o infezioni ricorrenti
MEDICO CHE PROPONE IL RICOVERO
Nome
Cognome
Codice idenificativo regionale
Reparto
Recapito telefonico
Pricacy
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